Informacion para Afiliados

REGLAMENTO GENERAL DE CONTRATACION DE MEDICINA PRIVADA S.A.

El presente Reglamento contiene las condiciones de contratación y los lineamientos generales de cobertura, razón por la cual, a los efectos de regir la relación del asociado/afiliado y/o adherente, con MEDICINA PRIVADA S.A., este instrumento se complementa con el anexo correspondiente a las condiciones particulares del plan al cual el asociado se encuentra suscripto, la lista de precios aplicada al mismo y los instrumentos individualizados en el punto 17 del presente.

  1. ASOCIACION AL PLAN.

La adhesión podrá ser Individual o por Grupo Familiar.

1.1 Individual: Podrán asociarse a este Plan las personas capaces para contratar.

1.1.1 Podrán aceptarse personas legalmente incapaces en calidad de beneficiarios independientes. En estos casos, el representante legal deberá acompañar a la solicitud de ingreso, su autorización escrita para que el incapaz sea objeto de atención médica, intervenciones quirúrgicas y cualquier otra prestación por parte de los profesionales y entidades adheridas a MEDICINA PRIVADA S.A. haciéndose además responsable de las obligaciones del incapaz frente a MEDICINA PRIVADA S.A.

1.2 Grupo Familiar: Podrán integrar el grupo familiar:

1.2.1 El titular, que deberá ser una persona con capacidad para contratar.

1.2.2 Su cónyuge.

1.2.3 Hijos solteros, hasta 21 años a cargo exclusivo del titular siempre que no se encontraren emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral.

1.2.4 Hijos solteros de 21 a 25 años inclusive que estén a exclusivo cargo del titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente.

1.2.5. Los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular mayores de 21 años con certificado de discapacidad vigente.

1.2.6. Los hijos del cónyuge en idénticas situaciones que las descriptas en los puntos 1.2.3, 1.2.4 y 1.2.5.

1.2.7. Los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa con fines de adopción que reúnan los requisitos establecidos en los puntos 1.2.3. y 1.2.4.

1.2.8. La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos. La convivencia en unión de hecho deberá acreditarse conforme la documentación o información sumaria pertinente expedida por la autoridad competente, según la jurisdicción.

1.3 Modificaciones del Grupo Familiar.

1.3.1.  Los hijos menores de 21 años que desarrollen una actividad profesional, comercial o laboral y cesan en la misma podrán incorporarse como integrantes del grupo familiar primario a cargo del titular.

1.3.2. También podrán reincorporarse como integrantes del grupo familiar primario a cargo del titular los hijos incapacitados con certificado de discapacidad vigente y a cargo del titular, mayores de 21 años.

1.3.3. Pueden reincorporarse como integrantes del grupo familiar primario los hijos del cónyuge o conviviente; los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad administrativa o judicial con fines de adopción que reúnan los requisitos establecidos en en inciso a) del artículo 14 de la Ley 26682; y los hermanos incapacitados del afiliado titular mayores de 18 años cuya curatela haya sido acordada por autoridad judicial que reúnan los requisitos establecidos en inciso a) del artículo 14 de la Ley 26682.

1.4 Condiciones de Ingreso:

1.4.1 Las personas físicas interesadas en ingresar a MEDICINA PRIVADA S.A. deberán completar y suscribir la respectiva solicitud de ingreso y una declaración jurada sobre enfermedades preexistentes, patologías secuelares, cirugías llevadas a cabo, tratamientos recibidos con anterioridad o que se estén llevando a cabo al momento de la solicitud, individualizando los profesionales de la salud consultados en los últimos Doce (12) meses y toda otra información requerida en la referida declaración. El solicitante es personalmente responsable por la información suministrada en su declaración jurada, como así también por la correspondiente a cada uno de los integrantes de su Grupo Familiar. A tales fines la solicitud se considera unitaria y la falsedad y/o falta de coincidencia entre lo declarado, informado y lo efectivamente acreditado por uno u algunos de los integrantes del grupo, generará sin más el derecho resolutorio y/o de anulabilidad de la contratación de conformidad con lo establecido por el art. 10 de la Ley 26682.

1.4.2 Condición Esencial: La veracidad, exactitud e integridad de la información suministrada por el solicitante en la/s declaración/es jurada/s son condiciones fundamentales y esenciales para la celebración del presente, toda vez que dicha información deviene indispensable para el otorgamiento del consentimiento de MEDICINA PRIVADA S.A. . a fin de perfeccionar el presente contrato. En consecuencia, la inexactitud, falacia o divergencia con la realidad de la información suministrada por el solicitante en dicha/s declaración/es generará sin más la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado, debiendo tan sólo notificarse en forma fehaciente la voluntad en tal sentido. Lo expuesto lo es sin mengua del derecho de MEDICINA PRIVADA S.A. de solicitar la nulidad del presente contrato, acción esta que podrá ejercerse por vía de acción y/o de excepción y/o de reconvención judicial. Notificada la resolución podrá pedirse la nulidad solo por vía de excepción y/o reconvención.

1.4.3 La/s declaración/es jurada/s implica autorizar en forma irrevocable a MEDICINA PRIVADA S.A. a solicitar cuanta información estime pertinente a los fines del efectivo control y verificación de los datos allí consignados. A tales efectos, dicha facultad incluye entre otros la renuncia al amparo en el secreto profesional y el relevamiento del mismo a los médicos y/o todo otro prestador de salud que lo/s hubieren tratado con anterioridad y posterioridad a la fecha de la solicitud de ingreso; como así también la  conformidad irrevocable para que sean exhibidas a MEDICINA PRIVADA S.A.  y/o a los profesionales y/o instituciones a través de los cuales brinda cobertura medico asistencial, sus historias clínicas, antecedentes y toda otra documentación relacionada con la ejecución de las prestaciones a cargo de MEDICINA PRIVADA S.A. En el supuesto de ser los prestadores los que se negaren a suministrar la información, el asociado se obliga a requerirla y proveerla a MEDICINA PRIVADA S.A., bajo apercibimiento de generar causal de resolución contractual. El cumplimiento de tal obligación deberá serlo en el plazo máximo de Setenta y Dos (72) horas de serle requerida.

1.5 Perfeccionamiento del contrato:

1.5.1 El contrato sólo quedará perfeccionado en el momento en que MEDICINA PRIVADA S.A. acepte la solicitud de contratación, lo que sucederá cuando: a) MEDICINA PRIVADA S.A. así lo comunicare expresamente al solicitante o, b) el solicitante reciba las credenciales definitivas.

1.5.2 Una vez perfeccionado el contrato de acuerdo a lo estipulado precedentemente, el contratante podrá rescindir en cualquier momento el mismo sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente dicha decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación, de conformidad con lo establecido por el art. 9 de la Ley 26682. El derecho de rescisión del usuario podrá ser ejercido una sola vez por año.

  1. CUOTAS MENSUALES.

2.1 El asociado deberá abonar la cuota mensual por mes adelantado en la fecha indicada en el «Cupón Recibo» correspondiente al pago del mes anterior. La falta de recepción del «Cupón Recibo» o «Aviso de Vencimiento» del mes en curso, no exime al

asociado de la obligación de pagar en término. La cuota se considera por mes calendario no resultando proporcionable por ninguna circunstancia en función de la fecha de alta o baja del beneficiario. Los pagos de las cuotas deberán ser efectuados por el asociado a través de red bancaria, en cuenta única y exclusiva habilitada únicamente a tal efecto.

2.2. El valor de la cuota será la correspondiente al Plan Prestacional por el que opte el afiliado y/o que le corresponda según la edad del mismo.

Las francas etarias son las siguientes: a) 0 a 20 años; b) 21 a 29 años;  c) 30 a 39 años d) 40 a 44 años , e) 45 a 49 años; f) 50 a 54 años; g) 55 a 59 años; h) 60 a 64 años; 65 y mas años.

Los afiliados mayores de 65 años que no contaren con una antigüedad de diez (10) años en MEDICINA PRIVADA S.A. abonarán una cuota que será determinada por la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación mediante una matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo según el rango etario en el que se encuentre.

2.3 Mora: Se define como mora la falta de pago de la cuota del mes en curso, a partir de la fecha de vencimiento que figura en el aviso de vencimiento como «Primer Vencimiento». A partir de dicha fecha, MEDICINA PRIVADA S.A. podrá aplicar un interés compensatorio y punitorio equivalente a una vez y media la tasa activa que para sus operaciones de descuento a Treinta (30) días aplica el Banco de la Nación Argentina, con más los gastos administrativos y/o de rehabilitación.

2.3.1 Desde la fecha de vencimiento y hasta el último día del primer mes impago, se exigirá el pago de la cuota vencida con antelación a cualquier prestación cubierta por el Plan elegido. Dicho pago deberá serlo con más los intereses, gastos administrativos y/o de rehabilitación correspondientes. En caso de regularización, la prestación se brindará sin cargo en los rubros que correspondiere.

De no producirse tal regularización, todas las prestaciones serán facturadas directamente por cada prestador a los valores previstos para pacientes particulares, sin derecho a reintegro posterior.

2.3.2 La falta de pago de Tres (3) cuotas íntegras y consecutivas, será causal de resolución del contrato debiendo MEDICINA PRIVADA S.A. notificar de inmediato la constitución en mora intimando al afiliado a regularizar el pago íntegro de las sumas adeudadas en un plazo de diez (10) días hábiles, bajo apercibimiento de resolver el vínculo contractual. Producida la baja de la afiliación, la misma no extingue las deudas que el asociado mantenga con MEDICINA PRIVADA S.A.

y/u otros prestadores, quedando reservado el derecho a exigir su pago con más los intereses, costas y gastos devengado por la mora incurrida.

2.3.3 El asociado que habiendo estado en mora hubiera regularizado su situación deberá presentar, junto con la credencial y documento de identidad, el recibo de la cancelación de la deuda, para demandar servicios durante los primeros Treinta (30) días posteriores a dicha regularización.

2.3.4 En caso de que el titular, cuyo contrato haya sido resuelto de conformidad con lo manifestado precedentemente, pretenda reincorporarse al sistema de contratos administrados por MEDICINA PRIVADA S.A. deberá, previa cancelación de la deuda pendiente,

cumplir con las condiciones vigentes para los nuevos solicitantes. A tal fin deberá presentar la documentación correspondiente, la que quedará sujeta a la aprobación por parte de MEDICINA PRIVADA S.A., aplicándose en tales casos todo lo previsto en los Puntos 1. 4 y 1.5 del presente.

  1. INALTERABILIDAD DEL EQUILIBRIO CONTRACTUAL.

3.1.1 Siendo el contrato de medicina prepaga uno de aquellos caracterizado como moderno, en el sentido de no asimilarse a ninguno de los denominados típicos o nominados, sino por el contrario un contrato que nacido bilateral, se inserta en un sistema propio con efectos plurilaterales, en el cual el equilibrio del mismo no se agota en las prestaciones entre las partes inmediatas, sino en la subsistencia de una ecuación económica-prestacional-financiera; es que deben preservarse los elementos constitutivos, las modalidades de cumplimiento y fundamentalmente la integración técnica prestacional, frente a un objeto (salud) cuya natural evolución irradia complejas convergencias cuantitativas y cualitativas.

3.1.2 Las características propias y especificas del contrato, como así también las normas de la Ley N° 24240 y las resoluciones que reglamentan el extremo (Resolución SCT N° 9/2004 y modificatorias), requieren un análisis amplio que evite circunscribirlo al cartabón tipificado por la legislación, ya que el mismo es innominado, de tracto sucesivo, prestaciones móviles, vitalicio, integrador de un sistema plurilateral, aleatorio, conmutativo, oneroso, de adhesión y de naturaleza mercantil.

3.1.3 Por lo expuesto y a falta de una legislación integral específica, la inteligencia interpretativa del contrato debe integrarse con aquellos que mayor analogía o similitud detenten en el caso concreto, sin que ello autorice agotar el análisis a uno en particular. Acuden en respaldo normativo integrador, entre otros, el contrato de seguro, ahorro, locación de servicios y diversos contratos asociativos, todo lo cual ha conducido a denominar al co-contratante como afiliado, adherente, asociado, asegurado, etc., sin que ninguna de las denominaciones sea omnicomprensiva del todo normado.

3.1.4 La voluntad de las partes al contratar y la causa fin de las obligaciones reciprocas, constituyen el objeto del contrato, marco referencial en el cual deberán encontrarse la vías interpretativas en el supuesto de controversia.

3.1.5 Especificado el cuadro general regulador y descriptas las obligaciones de las partes en el presente instrumento, corresponde determinar aquellas conductas debidas en pos de preservar los efectos multilaterales que se irradian a partir de la participación

en el sistema referido y fundamentalmente la correspectividad de las prestaciones en un contrato cuya nota relevante es la larga duración fundada en la prestación vitalicia y en la indeterminación del plazo.

3.1.6 Consecuencia de lo expuesto es que MEDICINA PRIVADA S.A.se obliga a:

  1. a) Preservar las condiciones prestacionales para brindar una adecuada protección a la salud equiparable a la contratada (único parámetro valido para ponderar la voluntad de las partes y la ecuación económica resultante);
  2. b) Sostener la oferta de prestadores en niveles equiparables a la cartilla ofrecida al tiempo de celebrar el contrato (siendo la contratación de terceros un hecho que no depende sólo de la voluntad de la empresa, la obligación se limita a sostener el nivel cuantitativo y cualitativo merituado);
  3. c) No resolver el contrato en forma unilateral y sin que se produzcan algunas de las causales expresamente establecidas por las partes.
  4. d) A ofrecer y sostener un nivel de internación en condiciones similares a aquellas que determinaron la voluntad de adhesión al sistema;
  5. e) A no modificar unilateralmente las obligaciones reciprocas entre las partes;
  6. f) A preservar la ecuación económica-financiera existente al tiempo de contratar y con ello proteger el sistema prestacional integral. A tales fines y de común acuerdo entre las partes la movilidad de las prestaciones reciprocas sólo podrá responder a la causa fin del contrato y a las expresamente previstas en el presente. Las cuotas mensuales, aranceles adicionales o complementarios y coseguros podrán ser aumentadas por MEDICINA PRIVADA S.A.previa autorización del Ministerio de Salud, notificando al afiliado con no menos de Treinta (30) días hábiles de antelación al vencimiento del pago del mes en que se efectivice dicho aumento. Se entenderá cumplimentado el deber de información con la notificación incorporada en la factura del mes precedente y/o carta informativa; y h) A facultar al contratante asociado, que no aceptare las modificación de las cuotas, a resolver el contrato sin cargo alguno.
  7. SUSPENSION DE SERVICIOS.

4.1.1 MEDICINA PRIVADA S.A.podrá suspender total o parcialmente sus servicios a todo el grupo familiar, sin necesidad de notificación previa, en las siguientes situaciones:

– Mora en el pago de las cuotas mensuales conforme lo previsto en el punto 2.2; y

– En caso de no abonar de inmediato las liquidaciones por prestaciones aranceladas y/o no cubiertas por el Plan elegido.

La suspensión de servicios se hará efectiva en forma inmediata para las prácticas que requieran autorización y para aquellas que no lo requieran al cumplirse el primer mes de mora.

4.1.2 La suspensión de servicios no obliga a MEDICINA PRIVADA S.A.

a indemnizaciones, pagos ni reintegros de ningún tipo al asociado.

  1. RENUNCIA –  MUERTE DEL TITULAR.

5.1.1 La renuncia del titular de un grupo familiar produce la resolución de pleno derecho de la asociación de todos los integrantes del mismo y la pérdida de sus beneficios.

5.1.2 La renuncia deberá ser formulada por el titular en forma fehaciente restituyendo sus credenciales y la de todos los integrantes del grupo familiar, debiendo cancelar su deuda pendiente con MEDICINA PRIVADA S.A.(cuotas, excedentes de topes que se hubieren producido, etc.). La renuncia formulada hasta el 5° día del mes en curso, será retroactiva al último día del mes anterior; la que lo fuera con posterioridad al 5° día se computará a partir del último día del mes en curso.

5.1.3 En caso de muerte del titular afiliado, MEDICINA PRIVADA S.A. garantizará a los integrantes del grupo familiar primario la cobertura del Programa Médico Obligatorio (PMO) durante un período de dos (2) meses, contados desde su fallecimiento, sin obligación de efectuar pago alguno. Una vez vencido dicho plazo, el cónyuge supérstite, el descendiente de mayor de edad o su representante legal, o cualquier otro miembro del grupo familiar a cargo, podrán optar por la continuidad, para lo cual cualquiera deberá constituirse como titular del plan.   

5.1.4.Si existieren deudas con MEDICINA PRIVADA S.A. y/u otros prestadores, la renuncia o muerte del titular no extinguirá dichas obligaciones, quedando reservado el derecho de exigir judicialmente su pago.

  1. ALTAS Y BAJAS DEL GRUPO FAMILIAR.

6.1.1 Todo asociado debe comunicar a MEDICINA PRIVADA S.A. dentro de los Treinta (30) días cualquier modificación que se produjere en su grupo familiar.

6.1.2 El trámite de afiliación de toda persona que nazca en un sanatorio perteneciente al listado de MEDICINA PRIVADA S.A., cuya madre esté asociada a MEDICINA PRIVADA S.A.

es responsabilidad exclusiva del padre, madre o tutor según corresponda.

  1. RESOLUCION Y NULIDAD.

7.1 MEDICINA PRIVADA S.A. tendrá derecho a resolver el contrato, quedando facultada para exigir al asociado el pago de lo adeudado y los daños y perjuicios que hubiere causado, en los siguientes casos:

  1. a) Si el asociado o cualquier miembro de su grupo familiar tuviera una grave inconducta con personal de MEDICINA PRIVADA S.A.

y/o cualquiera de sus prestadores;

  1. b)  Si el asociado o cualquier miembro de su grupo familiar facilita las credenciales que le fueran entregadas por MEDICINA PRIVADA S.A.

a terceras personas a fin de que las mismas utilicen los servicios cubiertos por el Plan contratado;

  1. d) Si el asociado incurre en falta de pago de Tres (3) cuotas mensuales íntegras y consecutivas o alternadas, previa intimación de pago a fin de que en el plazo de diez (10) días y no cancelare las mismas;
  2. e) Si el asociado o cualquier miembro de su grupo familiar efectúa una declaración falsa, inexacta o incompleta en relación a los médicos que lo/s han tratado en los Doce (12) meses anteriores a la suscripción de la solicitud de ingreso y se acredite que el usuario no obró de buena fe en los términos del art. 1198 del Código Civil;

7.2 Si se determinara que el solicitante omitió informar maliciosamente, en la Declaración Jurada, una enfermedad y/o patología secuelar preexistente, se generará sin más la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado, debiendo tan sólo notificarse en forma fehaciente la voluntad en tal sentido, quedando MEDICINA PRIVADA S.A. facultada para exigir el reintegro de las prestaciones que hubiere efectuado con más los daños y perjuicios que se le hubieren causado. Lo expuesto lo es sin mengua del derecho de MEDICINA PRIVADA S.A.de solicitar la nulidad del presente contrato, acción esta que podrá ejercerse por vía de acción y/o de excepción y/o de reconvención judicial. Notificada la resolución podrá pedirse la nulidad solo por vía de excepción y/o reconvención.

7.3 En todos los casos y como requisito indispensable, el asociado deberá reintegrar sus credenciales y las de todo su grupo familiar, responsabilizándose civil y penalmente por el uso indebido de las mismas.

  1. CREDENCIALES.

8.1 Toda vez que MEDICINA PRIVADA S.A. acepte el ingreso del solicitante, le entregará al mismo una constancia de afiliación que lo acredita como tal. Los servicios ofrecidos en este Plan podrán ser utilizados con la presentación de este comprobante y documentos de identidad.

8.2 Este comprobante tiene una validez de Treinta (30) días, lapso durante el cual se entregará la Credencial Definitiva, que se presentará, junto con el documento de identidad, cada vez que se requieran servicios contemplados en el plan del asociado.

8.3 Tanto la constancia como la Credencial de Asociación son intransferibles. La facilitación de la Credencial para la atención de terceras personas será causal de resolución del contrato, reservándose MEDICINA PRIVADA S.A. el derecho a las acciones legales que considere pertinentes.

8.4 En caso de extravío de su credencial, el socio deberá notificarlo a MEDICINA PRIVADA S.A. dentro de las 48 hs. siguientes a la pérdida. Transcurrido dicho plazo, se lo considerará responsable por la eventual utilización dolosa de la misma y se producirá la resolución del contrato si dicha utilización causare un daño a MEDICINA PRIVADA S.A.

  1. PROFESIONALES.

9.1 MEDICINA PRIVADA S.A. ofrece en su listado equipos médicos de reconocida capacidad. Los asociados podrán elegir su médico entre los profesionales de las distintas especialidades pertenecientes a dicho listado, quienes serán los únicos autorizados para indicar estudios complementarios o prácticas terapéuticas.

9.2 Los jefes de equipo o consultores actuarán en forma personal sólo en los casos que de acuerdo con las normas internas de cada equipo resulte necesario.

9.3 Si el asociado solicitare ser atendido durante su internación quirúrgica u obstétrica por un profesional no perteneciente a MEDICINA PRIVADA S.A., deberá requerir autorización previa a la Dirección Médica de MEDICINA PRIVADA S.A. y, en caso de ser concedida, correrán por cuenta del asociado los honorarios de dicho profesional y su equipo. Asimismo, MEDICINA PRIVADA S.A. quedará libre de toda responsabilidad médica emergente de la actuación de dichos profesionales. Lo mencionado precedentemente no rige en caso de cirugías cardiovasculares, las que en todos los casos se llevarán a cabo con profesionales que pertenezcan a la cartilla médica de MEDICINA PRIVADA S.A. y/o los que sean designados por la misma.

9.4 Los profesionales no pertenecientes a MEDICINA PRIVADA S.A. podrán acceder a la historia clínica de un asociado sólo con la expresa autorización escrita del mismo.

9.5 MEDICINA PRIVADA S.A. no reconocerá ni reintegrará a sus asociados pagos realizados a otras instituciones o profesionales que no pertenezcan a su listado actualizado, aun cuando correspondieren a prestaciones que no se pudieren efectuar a través de prestadores de su listado, con la sola excepción de los casos expresamente previstos en el plan suscripto por el afiliado vigente al momento de la prestación.

  1. COBERTURAS.

10.1 El detalle de las coberturas del plan y los tiempos de espera para acceder a las mismas, se rigen de conformidad al anexo correspondiente a cada Plan.

  1. LIMITACIONES DE COBERTURA.

11.1 Carencias: Se define como período de carencia el lapso entre el ingreso del asociado al Plan y el momento en que empiezan a regir los beneficios del mismo, detallados en el anexo correspondiente a cada Plan. Durante ese lapso, se podrá utilizar cualquier servicio abonando los aranceles correspondientes, o en caso de prestaciones obligatorias, utilizando a tal efecto los prestadores exclusivos para la atención de prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO).

Las carencias  o plazos de espera no serán aplicables a las prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Medico Obligatorio. Las modalidades prestacionales se encuentran específicamente explicitadas en el Anexo del Plan contratado.

Los períodos de acceso progresivo a la cobertura son establecidos  para el acceso a prestaciones sanitarias superadoras o complementarias al Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente.

Las preexistencias podrán ser de las siguientes características:

  1. Temporarias: son aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio;
  2. Crónicas: son aquellas que con nivel científico actual no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica;
  3. Alto costo y Baja Incidencia: son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes.

Los Planes de Cobertura con prestaciones médicas correspondientes a patologías de carácter crónico y de alto costo tendrán un valor diferencial.

Los Planes de Cobertura con patologías de carácter temporario debidamente justificadas tendrán un valor diferencial mientras dure la misma, no pudiendo la cuota diferencial tener una duración mayor de tres (3) años consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan contratado.  

11.1.1 En aquellos casos en que MEDICINA PRIVADA S.A. hubiese dado por cumplidos ciertos períodos de carencia, aquellos no expresamente modificados mantendrán sus fechas de vigencia originales, debiendo cumplirse los plazos previstos desde la fecha de efectivo ingreso al plan.

11.2 Será arancelada la continuidad de toda internación una vez otorgado el alta médica.

11.3 Enfermedades Preexistentes y/o Patologías secuelares:

11.3.1 Se considerarán enfermedades preexistentes, aquellas que el asociado padeciera al momento de suscribir la declaración jurada prevista en el Punto 1.4.1.

11.3.2 Se considerarán patologías secuelares, a aquellas que sean consecuencia de tratamientos médicos de cualquier tipo.

11.3.3 No tendrán cobertura las patologías secuelares por tratamientos o cirugías realizadas con posterioridad al ingreso, que sean efectuados por profesionales que no pertenezcan a la cartilla de prestadores correspondientes al Plan contratado.

11.3.5 En caso de que MEDICINA PRIVADA S.A. determine que el solicitante padecía una enfermedad y/o patología secuelar preexistente no consignada en la declaración jurada de ingreso, se generará sin más la facultad de resolver el contrato por exclusiva culpa del solicitante o asociado, debiendo tan sólo notificarse en forma fehaciente la voluntad en tal sentido, quedando MEDICINA PRIVADA S.A. facultada para exigir el reintegro de las prestaciones que hubiere efectuado con más los daños y perjuicios que se le hubieren causado. Lo expuesto lo es sin mengua del derecho de MEDICINA PRIVADA S.A. de solicitar la nulidad del presente contrato, acción esta que podrá ejercerse por vía de acción y/o de excepción y/o de reconvención judicial. Notificada la resolución podrá pedirse la nulidad solo por vía de excepción y/o reconvención.

11.3.6 En caso de que MEDICINA PRIVADA S.A. presuma, en base a indicios objetivos y razonables, la preexistencia de una enfermedad y/o patología secuelar que no haya sido informada en la declaración jurada prevista en el Punto 1.4.1, y sólo para el supuesto en que se tenga que acreditar algún extremo técnico, se aplicará el siguiente procedimiento:

  1. a) MEDICINA PRIVADA S.A. notificará al asociado que se realizará una Junta Médica tendiente a determinar la preexistencia de una enfermedad y/o patología secuelar, indicando la fecha en la que el asociado deberá concurrir obligatoriamente. Dicha Junta estará compuesta por tres (3) profesionales de la Salud designados por MEDICINA PRIVADA S.A. El asociado podrá concurrir con un profesional de la salud por él elegido libremente y a su cargo.
  2. b) El asociado deberá realizarse los estudios y análisis que la Junta Médica determine, los que estarán a cargo de MEDICINA PRIVADA S.A.
  3. c) La Junta Médica tendrá acceso a las historias clínicas y/o cualquier otra documentación o información en poder de los profesionales de la salud a los que el contratante haya relevado del secreto profesional conforme a lo dispuesto en el Punto

1.4.3.

  1. d) Determinada por la Junta Médica la preexistencia de una enfermedad y/o patología secuelar, el contrato podrá ser resuelto de pleno derecho y sin otro requisito que la notificación fehaciente en tal sentido. Ello lo es sin mengua del derecho de solicitar la declaración judicial de nulidad por vicio en la voluntad. Notificada la resolución podrá pedirse la nulidad sólo por vía de excepción y/o reconvención

11.3.7 El no sometimiento a la Junta Médica convocada, la negativa a la realización de los estudios y análisis solicitados, la negativa al acceso a las historias clínicas y/o cualquier otra documentación o información en poder de los profesionales de la salud a los que el asociado haya relevado del secreto profesional, como así también la negativa de relevar del secreto profesional en los casos que sea necesario; será causal de resolución del contrato.

  1. EXCLUSIONES:

Quedan expresamente excluidas de la cobertura que MEDICINA PRIVADA S.A. brinda a sus asociados:

  1. a) Accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y todos los casos imputables al asociado, tales como lesiones en riña u otros previstos por la ley.
  2. b) Internaciones en establecimientos geriátricos, Internaciones para cura de reposo, para tratamientos de adelgazamiento o rejuvenecimiento. Dietología; cosmetología y podología; objetos para el confort personal tales como aparatos de radio, televisión o servicios de peluquería o belleza; alquiler o compra de acondicionadores de aire, humidificadores, vaporizadores, equipos para ejercicios o aparatos similares.
  3. c) Cualquier gasto médico incurrido cuando el beneficiario se encuentre en mora.
  4. d) Cualquier servicio y/o suministro recibido con anterioridad a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del beneficiario bajo el plan al que haya adherido, o después de la terminación de la misma, haya ocurrido o no la enfermedad o el daño accidental mientras la cobertura estaba en vigencia.
  5. e) Cualquier tratamiento en cualquier Institución en la cual el beneficiario pudiera tener derecho a internación gratuita; cualquier servicio y/o suministros por el cual el beneficiario no tuviera esta cobertura.
  6. f) Cualquier servicio y/o suministro no prescripto por un médico; cualquier tratamiento de un beneficiario que sea proporcionado por un miembro familiar directo del mismo, aunque éste sea un médico, a menos que el mismo pertenezca al listado de

prestadores de MEDICINA PRIVADA S.A. o el afiliado pertenezca a un plan que expresamente habilite el uso de profesionales ajenos a la cartilla médica de MEDICINA PRIVADA S.A.

  1. g) Cualquier servicio y/o suministro proporcionado en relación con cualquier forma de complemento o incremento alimenticio, a menos que sea necesario para mantener la vida de un beneficiario que padezca de una enfermedad crítica y exclusivamente mientras el afiliado se encontrare internado.
  2. h) Internaciones para efectuar exámenes complementarios, análisis, estudios y/o tratamientos de clínica o cirugía que a criterio de la Auditoría Médica de MEDICINA PRIVADA S.A. puedan ser efectuados en forma ambulatoria.
  3. i) Tratamientos de enfermedades crónicas (cardiovasculares, neurológicas, etc.), hidroterapia, curas similares, ejercicios de rehabilitación y/o terapéuticos una vez superados los topes regulados por el Programa Médico Obligatorio.
  4. j) Internación o permanencia en internación de estados terminales y/o irreversibles una vez superados los topes previstos en el Programa Médico Obligatorio.
  5. k) Cualquier servicio o suministro que sea experimental, orientado a la investigación o de naturaleza investigativa, incluyendo, pero no limitado a, cualquier tratamiento, procedimiento, equipo, medicamento, uso de medicamento, dispositivo o suministro. Para ser experimental, orientado a la investigación o de naturaleza investigativa, un servicio o suministro deberá cumplir uno o más de los siguientes criterios: – Que tal suministro o servicio no esté de acuerdo con las normas generalmente aceptadas por la práctica médica en la República Argentina; – Que tal suministro o servicio no esté incluido en el Nomenclador Nacional.
  6. l) Investigación, tratamiento y/o intervenciones quirúrgicas para la infertilidad, tales como inseminación artificial o asistida, fertilización in vitro, monitoreo de la ovulación, etc., en los supuestos en los que no se reúnan los requisitos establecidos por la normativa aplicable. Todo gasto de maternidad derivado de las mencionadas prestaciones y por la atención del/de los recién nacido/s será prestado exclusivamente por MEDICINA PRIVADA S.A. en los términos del P.M.O.
  7. m) Reposición de sangre y plasma. Factores hematológicos. Transfusiones a domicilio.
  8. n) Prestaciones que no se encuentren previstas en el Programa Médico Obligatorio, salvo aquellas que eventualmente prevea expresamente el plan contratado.
  9. o) Drogas o medicación no aprobadas por el Ministerio de Salud y/o Autoridad de Aplicación que lo reemplace: medicamentos importados, de venta libre, homeopáticos, cosmetológicos o recetas magistrales, ya sean para uso ambulatorio o en internación.
  10. p) Estudios genéticos con relación al embarazo.
  11. q) Cualquier servicio y/o suministro relacionado con reversión de esterilización masculina o femenina; cualquier tratamiento para transformación sexual, disfunciones o insuficiencias sexuales; cualquier servicio o suministro proporcionado en relación con el control de la natalidad.
  12. r) Internación por afecciones no cubiertas por MEDICINA PRIVADA S.A.
  13. s) Internaciones posteriores al alta médica.
  14. t) Tratamientos u operaciones en etapa experimental no reconocidos por organismos o instituciones oficiales de la República Argentina.
  15. u) Gastos extras dentro o fuera de la internación (acompañantes, enfermería, plasma y sangre, factores hematológicos, medios de contraste, películas, etc.).
  16. v) Alergia: técnicas de detección, autovacunas, tratamientos antialérgicos.
  17. w) Cualquier servicio y/o suministro que no estuviere específicamente declarado como beneficio bajo el presente reglamento.
  18. x) Material descartable de uso ambulatorio.
  19. PRESTACIONES INCORPORADAS POR EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO).

13.1 Las prestaciones incorporadas a la cobertura por imperio de la Resolución 247/96 M.S.A.S. y sus modificatorias y/o ampliatorias, aplicables a las empresas de Medicina Prepaga por la Ley 24.754, serán brindadas a los beneficiarios exclusivamente en los servicios asistenciales y bajo las modalidades que en cada caso determine la Auditoria Médica de MEDICINA PRIVADA S.A. aún cuando los prestadores afectados a dichos servicios no se incluyan en las Cartillas y Guías de Profesionales y Servicios aplicables al plan.

  1. AFILIACIONES CORPORATIVAS.

14.1 El asociado que se incorpore a MEDICINA PRIVADA S.A. en virtud de convenios corporativos celebrados por ésta última con otras Empresas, mantendrá su condición de tal hasta tanto la Empresa a través de la cual se hayan incorporado comunique en

forma fehaciente a MEDICINA PRIVADA S.A. la finalización del vínculo que dio lugar a dicha incorporación a través de esta modalidad, o cuando finalice la vigencia del convenio corporativo oportunamente celebrado por MEDICINA PRIVADA S.A.

14.2 El asociado incorporado mediante un Convenio Corporativo que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato podrá continuar con su antigüedad reconocida en alguno de los planes si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. Vencido el plazo antes mencionado sin que el afiliado solicite su continuidad procederá a dar la baja del contrato de medicina prepaga.

En el supuesto de que el afiliado solicite su continuidad deberá:

  1. a) No registrar mora por las obligaciones a su cargo con MEDICINA PRIVADA S.A. S.A. y/o cualesquiera de sus prestadores;
  2. b) Notificar su voluntad de continuar la afiliación como asociado particular dentro de los Treinta (60) días de producido el distracto laboral y/o la rescisión o resolución del convenio corporativo, previo cumplimiento del procedimiento establecido en el último párrafo del artículo 10 de la Ley N° 23.660;
  3. c) Abonar la cuota correspondiente al plan equivalente suscripto desde la fecha de cualquiera de los dos eventos mencionados en el punto b).
  4. AFILIACIONES NO CORPORATIVAS A TRAVES DE OBRAS SOCIALES (LEY 23660/23661).

15.1 El asociado que se incorpore, o aquel que siendo ya asociado adhiera al Sistema de libre Elección de Obras Sociales previsto en el Dto. 1141/96, sus modificatorios y/o ampliatorios, tendrá a su exclusivo cargo el pago a MEDICINA PRIVADA S.A. de una suma de dinero igual a la diferencia entre el valor del plan elegido y el monto de aportes y contribuciones que la Obra Social derive efectivamente a MEDICINA PRIVADA S.A., como así también los copagos, aranceles y extras que se establecen en las Condiciones Particulares del plan.

15.2 Dadas las características propias del sistema de medicina prepaga -pago adelantado- y del Régimen de Obras Sociales -aporte a mes vencido-, el monto derivado de la efectiva acreditación de los aportes se producirá en un período posterior al correspondiente al de devengamiento de los mismos. Dicha circunstancia no significará reconocimiento alguno respecto del eventual diferimiento de la fecha de vencimiento de las cuotas, las que mantendrán su condición de pago adelantado.

  1. SUBROGACION.

16.1 MEDICINA PRIVADA S.A. quedará automáticamente subrogada en todos los derechos del asociado contra los terceros por cuya acción u omisión éste último haya sufrido lesiones que motiven la prestación de los servicios contratados. En tal caso el asociado estará obligado a prestar a MEDICINA PRIVADA S.A. toda la información y cooperación necesaria a fin de posibilitar el ejercicio de todas las acciones de que fuere titular contra dichos terceros, hasta el límite de los gastos incurridos y cubiertos por MEDICINA PRIVADA S.A. A tal efecto, el asociado deberá otorgar a MEDICINA PRIVADA S.A. las autorizaciones y poderes para asuntos judiciales que fueren necesarios, y estará obligado a concurrir ante las citaciones que recibiere.

16.2 El asociado responderá ante MEDICINA PRIVADA S.A. por toda acción, omisión o actitud de su parte que impida o frustre el ejercicio de la subrogación establecida en el presente, ello sin mengua de considerarse en forma expresa como causal de resolución

contractual.

  1. DOCUMENTOS QUE INTEGRAN EL CONTRATO.

17.1 La Solicitud de Contratación; la Declaración Jurada; el Anexo de Condiciones Particulares del Plan; y la Lista de Precios, donde se reflejan los incrementos de cuota por cambio de franja etárea, integran el presente.

17.2 Queda expresamente establecido que la incorporación como contratante al sistema implica la plena aceptación de lo establecido en los documentos referidos precedentemente, que regirán las relaciones entre MEDICINA PRIVADA S.A. por un lado, y el solicitante, su grupo familiar, y las personas que a posteriori pudiesen incorporarse al mismo, por el otro, desde el momento de su perfeccionamiento y hasta la finalización de su vigencia.

  1. COMUNICACIONES.

18.1 Las notificaciones previstas en el presente podrán realizarse por cualquier medio, inclusive a través de los boletines informativos emitidos periódicamente por MEDICINA PRIVADA S.A. y remitidos al asociado.

  1. AUTORIZACION.

19.1 El asociado y los miembros de su grupo familiar autorizan a MEDICINA PRIVADA S.A. a brindar los datos previstos en el artículo 5, párrafo 2, inciso c) de la Ley N 25.326 a las sociedades controladas, controlantes o vinculadas a MEDICINA PRIVADA S.A. en los términos de la Ley N 19.550, a fin de recibir información relativa a los distintos servicios o productos ofrecidos por ellas.

  1. VIGENCIA.

20.1 El presente contrato será por tiempo indeterminado y quedará perfeccionado conforme a lo previsto en el presente.

21.2 Todo asociado podrá resolver unilateralmente el presente, en cualquier tiempo y sin expresión de causa, aplicándose lo establecido en el punto 6 en cuanto fuera pertinente.

La Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor, con domicilio en Esmeralda 340 de la Ciudad de Buenos Aires (Tel. 0800-666-1518), brinda asesoramiento gratuito y recibe eventuales denuncias por incumplimientos contractuales.

Existen prestaciones obligatorias de cobertura médico asistencial. Infórmese de los términos y alcances del Programa Médico Obligatorio en la siguiente dirección de Internet www.buenosaires.gov.ar.