Cómo gestionar una autorización

Existen prácticas, estudios y/o medicación que requieren autorización para ser realizados o, como en el caso de los medicamentos, para poder obtener el descuento correspondiente. De acuerdo al tipo de plan y a las características de la cobertura contratada, cuando deba gestionar una autorización podrá hacerlo de las siguientes maneras:

Vía fax: enviando la prescripción al 4239-7600 de lunes a viernes de 9 a 18hs. El personal de Atención al Asociado será el que dé respuesta a este tipo de consultas y una vez tramitada la autorización, devolverá el fax al número que el asociado haya indicado.

Personalmente: Los asociados podrán acercarse a nuestra sede central de lunes a viernes de 9 a 18hs para tramitar cualquier tipo de autorización. De acuerdo al plan contratado y teniendo en cuenta la complejidad y/o a la aparatología que demande la práctica/estudio/medicación requerida, existirán casos en los que nuestro Departamento de Auditoría Médica será quien evalúe y decida la autorización.

Cómo se tramita un reintegro

Si Ud. posee un plan de Sistema Abierto puede atenderse con profesionales externos a la cartilla de Medicina Privada siempre y cuando brinden servicio en la Argentina y esten habilitados de manera correspondiente y esten dentro de los 100 Km. Le sugerimos seguir los siguientes pasos a la hora de gestionar los reintegros por los gastos incurridos en consultas, exámenes complementarios, prácticas de diagnóstico y tratamiento:

Deberá presentar recibo oficial del profesional o institución que haya brindado la atención.

Cuenta con un plazo de 30 días (después de emitida la factura) para realizar el trámite en nuestra oficina de Atención Personalizada Flores de Estrada 5290 de lunes a viernes de 9 a 18hs. Ejemplo: si Ud. posee una factura confeccionada el 13/01/2016 deberá presentarla antes del 13/02/2016, de lo contrario luego de transcurrido ese lapso la misma carecerá de validez para gestionar el reintegro.

Deberá tener el pago de las cuotas al día, no pudiendo presentar deudas de ningún tipo.

Previo al otorgamiento de reintegros de cualquier tipo, Medicina Privada se reserva el derecho de solicitar información adicional, resultados de estudios de diagnóstico, informes sobre la evolución del tratamiento y finalización del mismo, interconsultas, historia clínica, etc.

Le recomendamos comunicarse previamente con nuestro centro de Atención Telefónica o concurrir a la oficina de Atención Personalizada a fin de asesorarlo respecto de la prestación a reintegrar.

El asociado no podrá realizar un tratamiento a través del sistema cerrado cuando el mismo haya sido comenzado en forma particular o viceversa.

Cuando se trate de reintegros por sesiones, los topes estipulados para cada plan no serán acumulables para los Sistemas Cerrado y Abierto.

Documentación a presentar:

1) Formulario de Enrolamiento de CBU completo si no lo hubiere presentado y registrado con anterioridad en Medicina Privada; el mismo debe ser revalidado siempre que el asociado realice cambio de cuenta bancaria. Este formulario se encuentra a disposición para ser impreso en nuestra página web.

2)Historia Clínica y eventual resultado anátomo-patológico de órganos o tejidos extirpados.

En toda la documentación debe constar siempre: nombre y apellido, número de asociado, fecha, diagnóstico, firma y sello del profesional interviniente.

En caso de cirugías deberá detallarse el honorario de cada uno de los integrantes del equipo quirúrgico (cirujano, ayudantes, instrumentador y anestesista).

3) Comprobante de pago correspondiente en original y conforme a las normativas vigentes: recibo oficial del profesional o institución que haya brindado la atención, incluyendo nombre y apellido del paciente, número de asociado, plan, diagnóstico (no síntoma), fecha de emisión de factura, importe, firma, sello del profesional y número de matrícula. Sólo se aceptarán facturas y/o recibos del tipo “A”, “B” y “C” y las mismas deberán estar a nombre del asociado, nunca a nombre de Medicina Privada . La mencionada documentación no deberá presentar tachaduras ni enmiendas de ningún tipo.

4) Credencial de Asociado, DNI.

Reintegro por Estudios y Prácticas:

Se deberá presentar fotocopia de la orden original con el pedido médico a su nombre, copia del informe obtenido y reseña de Historia Clínica.

Reintegro por Internación (Pensión clínica y/o quirúrgica / UTI – UCO):

El asociado deberá presentar recibo de pago, conforme requisitos estipulados por la AFIP, o de corresponder factura con detalle de gastos sanatoriales, copia de Historia Clínica y eventual resultado anátomo-patológico de órganos o tejidos extirpados. En toda la documentación debe constar siempre: nombre y apellido, número de asociado, fecha, diagnóstico, firma y sello del profesional interviniente. En caso de cirugías deberá detallarse el honorario de cada uno de los integrantes del equipo quirúrgico (cirujano, ayudantes, instrumentador y anestesista).

Reintegro por Prestaciones Psicopatológicas

Es indispensable presentar diagnóstico codificado según CIE-10, tipo de tratamiento, cantidad de sesiones, firma, sello del profesional y número de matrícula.

Reintegro por Rehabilitación:

Deberá presentarse copia del pedido de la orden médica y la factura donde conste la cantidad de sesiones realizadas.

Cómo realizar un cambio de plan

Para realizar un cambio de plan, en primera instancia, deberá presentarse personalmente en nuestra oficina central Flores de Estrada 5290 o llamando al 4239-7600 y plantear su necesidad. El asesor de guardia lo asesorará sobre el plan más conveniente y completará la solicitud con los motivos y el pedido de cambio de plan. Una vez analizado el cambio de plan por nuestra auditoría administrativa y aprobada la solicitud, se le entregarán las credenciales del plan convenido.

Baja de titulares y familiares

Para gestionar la baja del sistema, el asociado titular del plan deberá realizar el trámite únicamente de manera personal presentándose en nuestras oficinas de lunes a viernes de 9 a 18hs. Una vez allí tendrá que completar un formulario en el cual el asociado dejará explicitado el motivo de la desvinculación y será cargada en sistema una vez que el asociado haya entregado las credenciales correspondientes. La baja del titular importará la desvinculación de todo su grupo familiar y/o sus incorporados y surtirá efecto el último día del mes en que fuera presentado.

Cómo gestionar un subsidio

Subsidio por fallecimiento del titular

Consiste en la bonificacion de la cuota societaria del grupo, por tres meses, por el fallecimiento del asociado titular del grupo.

La validez de este beneficio es de 3 (tres) meses a partir de la fecha de fallecimiento.

La documentación requerida (original y copia) estará sujeta a quién solicite el subsidio:

Credencial de asociado fallecido.

Documento de Identidad del solicitante.

Certificado de defunción.

Acta de matrimonio actualizada o certificado de convivencia.

Importante:

Para poder acceder a los todos los subsidios precedentes, los asociados deberán tener la cuota al día sin presentar deuda alguna.

Cómo tramitar el alta de un recién nacido

Podrán ser dados de alta dentro del grupo familiar con el número de DNI, fecha y partida de nacimiento; en cualquier Centro de atención de Medicina Privada, completando la solicitud correspondiente.

Programa Materno Infantil (PMI)

Este programa ha sido organizado para brindar servicio a las asociadas durante su período de embarazo y hasta 30 días de producido el parto y para los recién nacidos durante su primer año de vida.

Detalle de la Cobertura PMI:

100% de cobertura en medicamentos. Leches medicamentosas para el recién nacido, sujeto a aprobación y supervisión del Depto. de Auditoria Médica.

Cobertura al 100% en vacunas que correspondan al calendario oficial y las vacunas no incluidas en el mismo al 50%.

Importante:El asociado titular deberá abonar la cuota del recién nacido como un integrante más del grupo desde su nacimiento.

Gestión del PMI durante el embarazo

Para acceder a la cobertura del PMI en el embarazo la asociada deberá presentar certificado extendido por el obstetra en el que figuren la FUM (fecha última menstruación) y la fecha probable de parto (FPP). Este documento deberá contener, el nombre y apellido de la asociada, plan, Nº de asociación, fecha de emisión, firma del profesional, sello, aclaración y número de matrícula.

El mencionado certificado deberá ser presentado, luego, en Medicina Privada con la finalidad de cargar los datos en el sistema y gestionar una credencial en la que figurará la abreviatura PMI (Plan Materno Infantil) para que, de ese modo, todos los prestadores estén notificados de su condición especial. Esta credencial es la que deberá utilizar la embarazada al mismo tiempo que el obstetra deberá extender todas las órdenes médicas usando la sigla PMI. De esta manera, la asociada recibirá el beneficio de la cobertura al 100% en medicación y la eliminación de copagos siempre que se trate de una práctica, consulta y/o tratamiento relacionado con el embarazo y esté reflejado en la cobertura por embarazo PMI. Cabe aclarar, que no se encuentran incluidos dentro de esta cobertura los preparados y medicamentos de venta libre.

Resolución 310/Medicamentos crónicos

La Resolución 310/2004 del Ministerio de Salud de la Nación establece la obligatoriedad de implementar la cobertura diferencial del 70% del valor para un grupo de medicamentos definido sobre patologías crónicas prevalentes.